Международный стандарт лечения простатита

Есть ли какой-то золотой стандарт в лечении простатита?

Отвечает врач-уролог Константин Кононов:

Терапия хронического простатита — комплексная. Если заболевание вызвано инфекцией, то назначается антибактериальная терапия. На выбор лекарственного средства влияют результаты бактериального посева, позволяющего выявить чувствительность возбудителя заболевания к тому или иному препарату. Антибиотики (как правило, фторхинолоны) кратким курсом могут назначаться и при простатите, не связанном с микробной инфекцией. Эффективность такого лечения составляет около 40%. При бессимптомном течении хронического простатита антибиотики применять нецелесообразно.

Большое значение в терапии хронического простатита отводится приёму фитопрепаратов, которые действуют эффективно и многосторонне и которые в отличие от антибиотиков можно принимать длительными курсами. Влияние растительных препаратов более физиологичное и мягкое, при этом они эффективны не только в лечебных целях, но и для профилактики.

Помимо медикаментов применяется массаж простаты и физиотерапия. Как правило, курсом из 10–12 процедур через день. Также назначаются лечебная физкультура и диета (исключающая алкоголь и ограничивающая острое, кислое, консервы, солёное и жареное).

Использованные источники: www.aif.ru

Международный стандарт лечения простатита

Простатит (справка для пациентов)

Описание

В наши дни, когда речь идет о проблемах с мужским здоровьем, все чаще упоминается простатит. Ему посвящено множество публикаций в научной, научно-популярной периодике.

Хронический простатит оказался наиболее частой причиной обращения к урологу мужчин в возрасте до 50 лет. Один из пионеров в изучении этого заболевания, Stamey T. , полагает, что половина мужчин в течение жизни обязательно хоть раз болеет простатитом. Проведенные международные исследования подтвердили правильность его предположения: 35% опрошенных мужчин имели симптомы простатита в течение последнего года. Частота простатита составила 5-8% от всего мужского населения.

При этом, несмотря на большой арсенал диагностических и лечебных методик, хронический простатит имеет тенденцию к распространению и «омоложению». А если учесть высокую частоту рецидивов заболевания (до 50-80%), то можно оценить масштаб проблемы.

Под термином «хронический простатит» в настоящее время подразумевают широкий спектр заболеваний и процессов, происходящих в предстательной железе и нижних мочевых путях. Единой классификации хронического простатита не существует до сих пор. Однако важно разделить хронический бактериальный простатит от хронический абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли), диагностируемого в 90% случаев.

По определению Национального института здоровья США диагноз хронического простатита предполагает наличие болей (дискомфорта) в области малого таза, промежности и органах мочеполовой системы в течение по крайней мере 3 месяца, но нарушение мочеиспускания может и не быть. При этом инфекция может как присутствовать, так и отсутствовать. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения гормонального фона, психологические проблемы, стрессы, сидячий образ жизни, частые переохлаждения, поражение нервов малого таза, раздражение железы солями мочи, действие алкоголя, а также особенности питания (злоупотребление жирной пищей).

  • Клиническая картина
    Хронический простатит характеризуется разнообразной клинической картиной и складывается из следующих синдромов:
    • Синдром тазовых болей. Боль и ощущение дискомфорта в промежности самые распространённые симптомы хронического простатита. Также часто встречаются надлобковая боль и дискомфорт при эякуляции.
    • Синдром расстройств мочеиспускания. Самый распространённый симптом — мучительная повышенная частота мочеиспускания, затем — затруднённое мочеиспускание и повелительный позыв к мочеиспусканию.
    • Признаки воспаления в предстательной железе (определяется на основании данных лабораторных тестов или биопсии).
    • Сексуальная или эректильная дисфункция. Состояние, в результате которого отмечается неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворения сексуальной активности. Эректильная дисфункция, отмечаемая у пациентов хроническим простатитом, в основном, обусловлена психогенными или невротическими синдромами.

    Проявления хронического простатита носят волнообразный характер, периодически усиливаясь и ослабевая.

  • Диагностика

    В силу такой многофакторности и сложности заболевания, его диагностика представляет собой сложный и длительный процесс, требующий от врача немалых знаний и опыта, а от пациента – терпения.

    Лабораторная диагностика при хроническом простатите

    • Анализ мочи — общий анализ, микроскопия осадка, посев на микрофлору.
    • Тест Meares и Stamey (проводится в клинике урологом).
    • Микроскопическое исследование секрета простаты.
    • Анализ эякулята для определения признаков воспаления, роста микрофлоры.
    • Важно провести исследование спермограммы.
    • Биохимический анализ крови для выявления системных признаков воспаления и исключения заболеваний органов брюшной полости.
    • Исследование биоптата ткани простаты.

    Инструментальная диагностика при хроническом простатите

    • ТРУЗИ (трансуретральное ультразвуковое исследование) простаты.
    • Определение профиля уретрального давления, исследование давление/поток, цистометрия и миография мышц тазового дна.
    • Рентгенологическое исследование, КТ и МРТ органов малого таза нужно проводить у пациентов по показаниям для исключения других заболеваний.

    Хронический простатит требует длительного лечения. Терапия хронического простатита всегда заключается в индивидуально подобранном сочетании длительного курса нескольких лекарственных препаратов и немедикаментозных методик, таких как массаж простаты (урологический массаж) и физиотерапии.

  • Лечение

    Важно отметить, что стандартной методики в лечении хронического простатита в настоящее время нет.

      Немедикаментозное лечение хронического простатита

    Для успешного результата лечения больному необходимо здоровое питание. Очень важно регулярно заниматься сексом. В настоящее время большое значение придаётся местному применению физических методов, которые позволяют улучшить микроциркуляцию в предстательной железе.

    Российские учёные разработали новый эффективный способ восстановления предстательной железы и создали лечебный аппарат -ЭМИЛС-007, в котором воплотили последние достижения науки в области урологии, андрологии, нефрологии и физиотерапии.

    Подробнее-в статье «Немедикаментозное лечение хронического простатита».

    Медикаментозное лечение хронического простатита

    Необходимо одновременное использование нескольких групп лекарственных препаратов.

      Лечение бактериального хронического простатита

    Основа лечения хронического бактериального простатита, обусловленного инфекционными агентами — антибактериальное лечение, проводимое с учётом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Необходимо правильно выбрать лекарственный препарат, его суточную дозу, кратность приёма и продолжительность лечения.

    • Норфлоксацин ( Нолицин , Норбактин ) в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней.
    • Пефлоксацин ( Абактал ) в дозе 400 мг 2 раза в день 10-14 дней.
    • Ципрофлоксацин ( Цифран , Ципробай , Ципролет ) в дозе 250-500 мг 2 раза в день в течение 14-28 дней.

    При неэффективности фторхинолонов следует назначать комбинированную антибактериальную терапию: амоксициллин + клавулановая кислота и клиндамицин ( Аугментин , Амоксиклав , Панклав , Клиндамицин ).

    Не потеряли своего значения и тетрациклины ( Флемоксин , Доксициклин ), особенно при подозрении на хламидийную инфекцию.

    Лечение абактериального хронического простатита

      Антибактериальная терапия.

      Считается оправданным проведение пробного курса антибиотикотерапии .

    • Альфа-1- адреноблокаторы.
      • Тамсулозин ( Омник , Тамсулон , фокусин , Сонирид ) — по 0.2 мг/сут.
      • Теразозин ( Сетегис , Корнам ) — по 1 мг/сут с увеличением дозы до 20 мг/сут.
      • Альфузозин ( Дальфаз ) — по 2,5 мг 1-2 раза в сут.
    • Спазмолитики. Эффективны при дисфункции сфинктера, спазме мышц тазового дна и промежности ( Но-шпа , Галидор , Дицетел) .
    • Нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. Применение препаратов, таких как: диклофенак , кетопрофен или нимесулид ( Нимесил ) может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов.
    • Растительные экстракты. Среди растительных экстрактов наиболее изученными являются препараты Serenoa repens ( Пермиксон ) и Pygeum africanum (Таденан, Трианол). Есть сообщения о положительном действии экстракта цветочной пыльцы ( Цернилтон ).
    • Ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Широко распространено применение финастерида ( Проскара ).
    • Антихолинергические средства: толтеродин ( Уротол ),троспия хлорид ( Спазмекс ), оксибутин ( Дриптан ), солифенацин ( Везикар ).
    • Иммунотерапия. Различные варианты иммунотерапии весьма популярны среди отечественных специалистов. Из препаратов стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет выделяют: препараты вилочковой железы ( Тималин , Тактивин , Тимоген ), интерфероны ( Виферон), индукторы синтеза эндогенного интерферона ( Амиксин,Неовир ), синтетические средства ( Имунофан , Изоприназин ). Также применяются: Полиоксидоний , Циклоферон и Галавит . К назначению специальной иммунокоррегирующей терапии следует относиться с осторожностью и предпринимать ее только в случае выявления патологических сдвигов по результатам иммунологического обследования.
    • Транквилизаторы и антидепрессанты. Среди пациентов с хроническим абактериальным простатитом довольно частой находкой является депрессия. В связи с этим рекомендуется назначение транквилизаторов, антидепрессантов и психотерапии.
    • Препараты, влияющие на кровообращение. Для коррекции гемодинамических расстройств рекомендуют применять Трентал , Эскузан , а также Вазопростан .
    • Биорегуляторные пептиды. Простатилен и витапрост широко применяются отечественными специалистами при лечении абактериального простатита.
    • Витамины и микроэлементы. Наиболее важное значение играют витамины группы B, витамины А, E, С, цинк и селен ( Доппельгерц Актив , Центрум , Витрум , Менс Формула , Цинктерал) .
    • Энзимотерапия. В ряде случаев рекомендован Вобэнзим .

  • Оперативное лечение хронического простатита

    Хронический простатит не относят к угрожающим жизни заболеваниям. Куда более серьёзную опасность представляют его осложнения.

    Критерии излеченности пациентов, у которых был диагностирован хронический простатит:

    • Полное отсутствие симптомов.
    • Нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты.
    • Отсутствие клинически значимой концентрации патогенных (и/или условно-патогенных) бактерий при бактериологическом исследовании секрета простаты.
    • Устранение всех очагов инфекции.

Использованные источники: www.smed.ru

Минздрав РФ ужесточит стандарты лечения простатита

Представители Министерства Здравоохранения РФ сообщают, что намерены ужесточить некоторые положения принятых в 2012 году «Стандартов оказания медицинской помощи при простатите».

Документ был разработан для контроля деятельности врачей-урологов, чтобы препятствовать возможной халатности медработников, поскольку ранее врачи назначали множество ненужных анализов, бесполезных антибиотиков и платных визитов пациента. Довольно часто возникают ситуации, когда врач прописывает антибиотик без необходимых анализов или рекомендует препарат с недоказанной эффективностью, но огромной ценой.

Высокий уровень недовольства мужчин-пациентов (около 47% отмечают непрофессионализм лечащего врача) подтолкнуло Министерство на ужесточение имеющихся Стандартов. В России планируется ввести практику, существующую за рубежом: при невыполнении предписаний по лечению простатита, уролога за несоблюдение утвержденного протокола будет ждать наказание.

Использованные источники: impotencija.net

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1673н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения)»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1673н
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения)»

ГАРАНТ:

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения) согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2013 г.

Регистрационный N 27484

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения). Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1673н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения)»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2013 г.

Регистрационный N 27484

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 24 июня 2013 г. N 134/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

Использованные источники: base.garant.ru

Рак предстательной железы (рак простаты)

Заболеваемость раком предстательной железы в г. Санкт-Петербурге составляет более 40 человек на 100 тыс. мужского населения.

Это означает, что каждый год как минимум 1,5 тыс. петербуржцев получают неприятное известие, вносящее значительные коррективы в их жизнь. Не менее половины заболевших страдают запущенными формами рака простаты и практически не имеют шансов на полное излечение (только на продление жизни, и то – при условии непрерывной терапии).

В США рак предстательной железы выявляется значительно чаще: заболеваемость в среднем превышает 150 человек на 100 тыс. мужского населения (имеет выраженные расовые отличия: у афроамериканцев – более 200, у китайцев – менее 50). При этом местно-распространенные и метастатические формы рака простаты встречаются не более чем у 25% пациентов. Остальные же 75% могут быть избавлены от недуга после адекватного радикального лечения.

Причины рака предстательной железы

В чем причина столь очевидных и неутешительных отличий?

Дело в том, что в развитых странах практически все мужское население старше 45-50 лет ежегодно сдает анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) и проходит ПРИ (пальцевое ректальное исследование простаты). Эти нехитрые и недорогие меры позволяют спасать миллионы жизней и экономить миллиарды долларов (лечить больных с ранними формами рака простаты не только эффективнее, но и значительно дешевле).

В связи с вышесказанным, сразу хочется призвать читателя, если ему уже исполнилось 45-50 лет, пойти в сертифицированную лабораторию и сдать анализ крови на ПСА, после чего обратиться к грамотному урологу за консультацией.

Доказанным фактором риска возникновения рака предстательной железы является наследственность. Если у отца обнаружен рак простаты, то у сына вероятность заболевания повышается в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Также факторами риска рака простаты считаются особенности питания (преобладание животных жиров в рационе) и хронический воспалительный процесс в предстательной железе (хронический простатит).

Диагностика рака предстательной железы

На ранних стадиях (которые можно вылечить радикально) рак простаты чаще всего клинически не проявляется – никаких жалоб нет! В дальнейшем больные могут жаловаться на нарушения мочеиспускания (вялая струя мочи, ночные мочеиспускания, учащенные мочеиспускания и др.), боли в промежности, надлобковой области, в костях, пояснице, появление крови в моче, в сперме, отеки конечностей, слабость, быструю утомляемость и др.

Основным методом ранней диагностики рака простаты является анализ крови на ПСА. Ранее «нормальным» считался уровень ПСА — 4 нг/мл. Сегодня «тревожная граница» ПСА находится в среднем на уровне 2,5 нг/мл. Важно отметить, что ПСА может повышаться также при аденоме простаты, простатите и после различных манипуляций с органом (катетеризация уретры, биопсия, массаж и др.), поэтому каждый случай повышения ПСА надо рассматривать индивидуально.

После анализа ПСА больному выполняется пальцевое ректальное исследование – простата ощупывается доктором через прямую кишку пациента. Это исследование несложное и недорогое, но весьма информативное – пренебрегать им ни в коем случае не следует!

Следующим в алгоритме диагностики рака простаты обычно следует УЗИ или ТРУЗИ (трансректальное УЗИ – с использованием специального датчика, устанавливаемого в прямую кишку). При этом исследовании можно установить объем и конфигурацию простаты, изучить эхоструктуру органа (выявить «подозрительные» участки), оценить состояние верхних и нижних мочевых путей.

Обязательным исследованием в алгоритме диагностики рака простаты является трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция позволяет забрать из предстательной железы пациента тонкие столбики ткани для последующего гистологического исследования. Значение биопсии простаты трудно переоценить: от результатов данного исследования зависит вся дальнейшая тактика лечения пациента! В результате изучения биопсийного материала врач-патологоанатом устанавливает наличие/отсутствие злокачественных клеток в ткани простаты (подтверждение/опровержение диагноза), протяженность поражения органа, степень дифференцировки опухоли (насколько рак «злой») и многие другие параметры. В связи с этим к биопсии предъявляется ряд требований, вот основные из них:

  • манипуляция должна выполняться с использованием специального оборудования (трансректальный биопсийный датчик и соответствующее программное обеспечение ультразвукового аппарата);
  • забор тканей должен производиться современными атравматичными биопсийными иглами (с применением биопсийных пистолетов или одноразовых устройств) – это сделает манипуляцию минимально болезненной и максимально эффективной;
  • количество биопсийных вколов должно быть не меньше 6 (оптимальное количество – не менее 10-14, но могут быть и исключения) – от этого зависит вероятность обнаружения рака;
  • полученные столбики тканей должны быть отправлены на исследование к квалифицированному патологоанатому, выполняющему исследования биопсийного материала простаты регулярно и в соответствии с современными международными требованиями.

В зависимости от конкретной клинической ситуации дополнительно (по показаниям) могут быть использованы МРТ (в том числе с эндоректальной катушкой), КТ, ПЭТ, радиоизотопное исследование костей скелета и др.

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Методы лечения рака предстательной железы

Рак предстательной железы можно разделить на три формы, принципиально отличающиеся по степени распространенности опухолевого процесса, методам лечения и прогнозу: локализованный, местно-распространенный и генерализованный (метастатический) рак простаты.

Локализованный рак простаты не выходит за границы капсулы органа и не имеет метастазов.

Международным «золотым стандартом» лечения этой формы рака предстательной железы, обеспечивающим самую высокую онкоспецифическую выживаемость (около 90%), является радикальная простатэктомия (РПЭ). При этой операции происходит удаление всей простаты с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами (по показаниям). Все принципиальные этапы РПЭ четко сформулированы и выверены десятилетиями. Еще 15 лет назад РПЭ выполнялась практически только через открытые доступы: позадилонный и промежностный. Сегодня удаление простаты осуществляется также с помощью лапароскопии и предбрюшинно (эндоскопически) – с использованием лапароскопического оборудования, а также с применением робототехники (например, DaVinci). Необходимо еще раз отметить, что никаких ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ отличий в технике операций, выполняемых тем или иным доступом нет – преимущество современных методик (удаление простаты с помощью лапароскопии) заключается в основном в уменьшении послеоперационных болей и более ранней активизации больного. Существует мнение, что эндоскопические методики позволяют более точно (прецизионно) выполнять манипуляции, что обеспечивает профилактику многих осложнений. Это утверждение верно только при условии весьма высокого уровня навыков оперирующего хирурга.

Наиболее частые и весьма неприятные осложнения РПЭ: эректильная дисфункция (40-90%) и недержание мочи (1-20%).

Первое осложнение далеко не всегда «актуально» для пациентов старшей возрастной группы. Проблемы с эрекцией после РПЭ в части случаев поддаются терапии препаратами группы ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис, левитра). При неэффективности лекарственного лечения отличные результаты, как правило, обеспечивает имплантация современных протезов полового члена.

Актуальность так называемого «постпростатэктомического недержания мочи» очевидна для пациентов любой возрастной группы. Ранее эффективное лечение этого досадного осложнения обеспечивала только имплантация искусственного сфинктера уретры (AMS-800). Недостатками такой тактики являются: немалая стоимость эндопротеза (более 5 тыс. долларов), высокая вероятность возникновения дисфункции имплантата и/или развития реакций его отторжения (инфекционные осложнения, индивидуальная непереносимость полимера) – от 15-20 до 50-60% (по данным разных авторов). Кроме того, искусственный сфинктер – это устройство, которым надо адекватно управлять (помпа расположена в мошонке), а это бывает по силам не всем пациентам. Трудности возникают и в случае попадания пациента с имплантированным AMS-800, например, в реанимацию, где ему «насильно» устанавливают катетер, не зная о функционирующей манжете сфинктера. Это приводит к крайне серьезным осложнениям – некрозу стенки уретры с последующим образованием стриктур (сужений просвета мочеиспускательного канала).

К счастью, в последние годы появились действительно безопасные и эффективные технологии лечения легких и средних форм недержания мочи у мужчин – операции по имплантации под уретру синтетических слингов (лент). Этот подход совсем не нов, однако только недавно, благодаря совместным усилиям фирм-производителей и клиницистов, он приобрел конкретные, стандартизованные очертания. Наиболее известные слинговые системы для мужчин: InVance, AdVance, Argus, Remeex, I-Stop T.O.M.S. Настоящим прорывом в хирургическом лечении недержания мочи у мужчин можно назвать появление на рынке эндопротеза УроСлинг мужской (UroSling male). Этот эндопротез имеет уникальную макропористую структуру, устойчивую к растяжению и атравматичную для окружающих тканей. Кроме того, имплантат без применения дополнительных устройств надежно и безопасно фиксируется к нижним ветвям лонных костей, что обеспечивает ему высокую и стабильную эффективность. Немаловажным преимуществом УроСлинга мужского, разработанного российскими учеными и выпускающегося предприятием Линтекс (г. Санкт-Петербург), является доступная цена – не более 20 тыс. рублей. В то время как импортные аналоги, зачастую проигрывающие в качестве, стоят не менее 100 тыс. рублей.

Для минимизации вероятности возникновения недержания мочи и сохранения потенции в определенных клинических ситуациях возможно выполнение особой модификации РПЭ – так называемой «нервосберегающей» операции. Это подход статистически достоверно обеспечивает намного лучшие функциональные результаты, чем традиционный.

Кроме проблем с эрекцией и недержания мочи после РПЭ могут развиваться (со значительно меньшей частотой) стриктуры анастомоза (соединения) мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, сердечно-сосудистые осложнения, массивное лимфоцеле (скопление лимфы в забрюшинном пространстве) и др.

Альтернативные (дополнительные) методы лечения локализованного рака предстательной железы:

  • лучевая терапия,
  • терапия высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком,
  • гормональная терапия.

Лучевая терапия принципиально подразделяется на дистанционную и внутритканевую.

Дистанционная терапия осуществляется из источников радиации, располагающихся вне тела пациента. Она может быть выполнена в стандартном варианте (конвенциальная) и 3D-конформном (позволяет более точно концентрировать пучки радиации на простате с минимальным воздействием на окружающие структуры). Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный и дополнительный метод лечения. При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода возможно полное излечение локализованного рака простаты без операции (результаты экспертных центров лишь незначительно уступают таковым при радикальной простатэктомии), при меньшей частоте развития недержания мочи и сопоставимой частоте эректильной дисфункции. Но, к сожалению, имеется немало «подводных» камней, ограничивающих широкое применение данной методики, среди них:

  • длительность курса терапии (до 2 месяцев);
  • невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
  • трудно поддающиеся лечению специфические осложнения, связанные с воздействием радиации на мочевой пузырь и прямую кишку (лучевой цистит, лучевой проктит) и др.

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) заключается во введении в ткань предстательной железы радиоактивных зерен. Благодаря этому удается создать высокую очаговую дозу ионизирующего излучения на ткань простаты. В экспертных центрах метод позволяет достичь результатов, практических сопоставимых с радикальной простатэктомией. При этом, в отличие от дистанционной лучевой терапии, требуется лишь однократная процедура имплантации радиоактивных зерен через промежность специальной тонкой иглой под ультразвуковым наведением. Брахитерапия позволяет у большинства пациентов сохранить потенцию и обеспечивает достаточно низкий риск недержания мочи. Но, опять же, есть ряд нюансов, не позволяющих сделать брахитерапию «золотым стандартом», вот некоторые из них:

  • невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
  • метод подходит только для пациентов с минимальной распространенностью опухолевого процесса (далеко не все случаи даже локализованного рака простаты);
  • ограничения по объему предстательной железы —

Использованные источники: uroportal.ru

Хронический простатит: рекомендации Eвропейского общества урологов по диагностике (EAU, 2012) — что нового?

В 2011 году EAU опубликовала предварительные рекомендации, а в 2012 году выпустила полную версию уточненных рекомендаций по терминологии, диагностике и лечению урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). На русский язык они пока не переведены, поэтому мы предлагаем ее анализ на основе собственного перевода англоязычной версии с сайта EAU, находящейся в свободном доступе в Интернете (EAU, 2012).

Во введении к рекомендациям, в частности, сказано, что в прошлом болевой синдром в области простаты назывался «простатит», хотя доказанную бактериальную природу заболевания имеют не более 10% всех его случаев, в отношении которых и рекомендуется использовать термин «простатит» (острый или хронический). Остальные 90% заболевания при наличии болевого синдрома в области предстательной железы должны быть классифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС). Если болевой синдром не локализуется четко в предстательной железе, но локализуется в области малого таза, данное состояние следует классифицировать как «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ).

Согласно новому определению, простатический болевой синдром (ПБС) – это постоянный или рецидивирующий болевой синдром в области предстательной железы длительностью не менее 3 месяцев в течение последних 6 месяцев. ПБС, в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционную природу. В таком понимании ПБС соответствует существующей трактовке понятия СХТБ/ХП категории III по классификации NIH (1995).

Однако, сегодня указанная классификация многими клиницистами рассматривается как существенный методологический тормоз в нашем продвижении вперед в диагностике и лечении воспалительных заболеваний предстательной железы, так как нацеливает диагностический поиск только по пути выявления инфекционной причины заболевания, при этом никак не оценивая общий гормонально-метаболический фон пациента. Иными словами, придерживаясь необходимости соотнести клиническую картину заболевания к одной из четырех категорий СХТБ, описанных в классификации NIH (1995), уролог вынужден лечить «стандартного» пациента стандартными препаратами, т.е., лечить болезнь, что никак нельзя считать приемлемым, так как всем давно очевидно, что врач должен лечить не болезнь, а больного.

Началом методологического краха однобокой и непатогенетической классификации СХТБ (NIH, 1995), которой сегодня урологи вынуждены пользоваться, можно считать наличие указаний в новых рекомендациях EAU по диагностике и лечению СХТБ 2012 года на тот факт, что на сегодняшний день отсутствуют клинически релевантные диагностические исследования или терапевтические результаты, которые бы позволили отличить воспалительный СХТБ/ХП (категория IIIA по классификации NIH, 1995) от невоспалительного СХТБ/ХП (категория IIIB по той же классификации). Поэтому в клинической практике в настоящее время не рекомендуется различать воспалительный и невоспалительный варианты СХТБ/ХП-III.

Основной диагностический поиск при СХТБ, ПБС и инфекционном простатите связан с уточнением этиологической причины болевого синдрома в малом тазу или предстательной железе. Боль неприятное сенсорное ощущение или эмоциональное переживание, которому сопутствует существующее или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобного повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, 1994). Боль является универсальным проявлением какого-либо повреждения или поражения органа или ткани, которое имеет жизненно важное защитное значение, сформировавшееся в ходе эволюции. Это сложная реакция, имеющая физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие компоненты.

Восприятие индивидуумом интенсивности боли определяется взаимодействием физических, психологических, культурных и духовных факторов. Существует несколько классификаций боли в зависимости от выделенного ее главного механизма или особенностей этиологии и клиническоготечения. Патогенетическая классификация болевых синдромов основана на выделении главного механизма формирования боли.

Существует три основных вида болевых синдромов:

  • Ноцицептивная (соматогенная) боль (возникает в связи с прямым действием вредного раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздражения болевых рецепторов). Это ключевой механизм защиты организма при повреждении или инфекционном воспалении, поэтому она еще называется воспалительная боль (острый или хронический бактериальный простатит).
  • Нейропатическая (неврогенная) боль (исходит из места поражения центральной или периферической нервной системы). Она может сохраняться и после действия раздражителя, плохо локализована, сопровождается различными нарушениями чувствительности (одна из ведущих причин урологического СХТБ и ПБС).
  • Психогенная боль возникает при отсутствии органической патологии (эмоциональные боли, боли как бред или галлюцинации, боли при истерии, ипохондрии, депрессии). Чаще всего она хроническая. Вопрос о ее первичности продолжает дискутироваться. К психогенной боли примыкает так называемое соматоформное болевое расстройство – тяжелая изнуряющая боль без какой-либо известной соматической причины длительностью не менее 6 месяцев. Эта боль не соответствует анатомии органа или нервных структур, поражение которых могло бы быть причиной этого болевого синдрома.

Нейропатический компонент прямо или косвенно может участвовать в патогенезе неинфекционных невоспалительных болевых синдромов другого генеза (артериально-ишемический, микроциркуляторный, венозно-конгестивный, мионеврогенный), а также вызывать нарушения чувствительности периферического нейрорецепторного аппарата предстательной железы, ведущие к патологическому повышению порога болевого восприятия, что проявляется простатическими болями, не имеющими под собой органического субстрата (отсутствие патологических изменений в предстательной железе при ее объективном обследовании у больного с клиникой ПБС), т.е., приближающихся к психогенным болям при соматоформных болевых расстройствах. Тот факт, что при СХТБ или ПБС инфекция в предстательной железе не выявляется, еще не позволяет однозначно отрицать роль воспалительной инфекционной боли и при этих формах заболевания, поскольку частота выявления инфекции в железе достаточно низкая (не более 10%) в силу особенностей ее сложного анатомического строения.

С другой стороны, по нашему мнению, нельзя отрицать любую невоспалительную (неинфекционную) причину боли при идентификации клинически значимого патогена в секрете простаты, так как особенности гормонально-метаболического статуса у всех больных разные, а предстательная железа является андрогензависимым органом!

Таким образом, при урологическом СХТБ мы имеем дело с болевым синдромом различной этиологии:

  • с нейропатической тазово- простатической болью в чистом виде («моноболь»);с нейропатической тазово- простатической болью в виде ее «клинических» масок: — ишемическая боль, — конгестивная боль, — мионеврогенная боль, — нейрорецепторная (нейромо- дулирующая) боль, — их сочетание (чаще всего);
  • с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли при одновременном наличии патогена в секрете простаты;
  • с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боли вследствие асептического воспаления в ткани простаты под влиянием продуктов деградации, биологически активных веществ и цитокинов.

При инфекционном воспалении предстательной железы мы имеем дело, прежде всего, с воспалительной инфекционной болью, однако, и в этом случае возможно одновременное присутствие других неинфекционных механизмов болевого синдрома в области таза (предстательной железы).

Провести дифференциальную диагностику в клинической практике этих причин болевого синдрома достаточно сложно, но можно. Безусловно, здесь нужно иметь хорошее клиническое мышление, здоровее профессиональное творчество и багаж междисциплинарных знаний. Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у соматически компенсированного больного инфекционным простатитом адекватно купируется длительным (не менее 4-6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика.

При полной лабораторной санации секрета простаты после курса целенаправленной антибактерильной терапии сохранение болевого синдрома может указывать на наличие нейропатического или другого неинфекционного компонента боли.

Мы полагаем, что резидуальные (остаточные) боли в области малого таза/предстательной железы после рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будут связаны с нейропатическим компонентом, воздействия на который мы никогда не оказываем, надеясь лишь на силу антибиотиков. В соответствии с имеющимися рекомендациями по антибактериальной терапии инфекционного простатита препаратами выбора для его эмпирической терапии долгие годы являются пероральные фторхинолоны. Однако, с одной стороны, антибиотик для эмпирической терапии должен обладать не более, чем 10-20%- ным уровнем резистентности к наиболее частым патогенам, ассоциированным с хроническим инфекционным простатитом, чтобы обеспечить адекватную эрадикацию возбудителя у большинства пациентов. С другой стороны, мы живем в «век антибиотикорезистентности», при этом наиболее существенная проблема современной антимикробной химиотерапии – угрожающий рост числа патогенов, вызывающих воспалительные изменения в мочеполовой системе, резистентных к фторхинолонам.

Точное разграничение инфекционного и неинфекционного факторов патогенеза простатического болевого синдрома крайне важно с практической точки зрения: если мы будет отождествлять любую боль в области предстательной железы только с инфекционной (воспалительной) болью, то мы так и останемся на пути упорного исключительного применения одних антибиотиков для ее лечения, что в условиях растущей антибиотикорезистентности непременно приведет нас в «тупик терапии», так как, идя по этому пути, мы можем скоро реально потерять единственную группу антибиотиков – фторхинолонов, которые пока остаются препаратами выбора при лечении инфекционных простатитов.

Согласно новым рекомендациям EAU по ведению больных с СХТБ (2012), при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы у больного с клиникой простатического болевого синдрома трактуется как «инфекционный простатит».

В противоположность этому, диагноз СХТБ или ПБС, согласно определению EAU (2012), является, по сути, симптоматическим диагнозом «исключения», так как инфекционный фактор не выявляется, а для назначения терапии требуется тщательный поиск неинфекционных причин болевого синдрома. Однако, по сей день «золотого» стандарта диагностики СХТБ или ПБС не существует (cм. табл. 1).

Таблица 1. Рекомендованный диагностический минимум при СХТБ/ПБС (EAU, 2012)

Использованные источники: www.uroweb.ru

Похожие статьи